Associare la geometria alla pratica clinica non è proprio così scontato, ma parlando di Linee Guida (LG), può diventare possibile. Esistono diverse definizioni di linee guida da parte d’associazioni e organismi nazionali e internazionali, ma una che mi pare possa essere presa come dato di partenza è quella dello IOM (Institute of Medicine) del 1992 ormai accettata a livello internazionale: “ raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”. Le LG sono da ormai oltre venti anni al centro del dibattito concernente gli strumenti considerati più appropriati per migliorare la qualità dell’assistenza. Per molto tempo le LG sono rimaste sostanzialmente estranee alle politiche sanitarie, rischiando invece di passare come strumento di controllo fiscale e burocratico dell’attività clinica o di formazione e aggiornamento senza quindi raggiungere il vero obiettivo. Le leggi redatte negli ultimi anni attraverso la definizione dei livelli essenziali di assistenza (prestazioni che il SSN s’impegna a fornire) e alle regole dell’accreditamento (condizione necessaria per poter essere soggetto erogatore ammesso ad operare nel SSN) hanno fatto assumere alle LG a pieno titolo la caratteristica di strumento di politiche sanitarie. Il SSN e le Aziende Sanitarie devono però ancora compiere il massimo sforzo per essere credibili come agenti promotori principali dell’efficacia e dell’appropriatezza. Devono, in pratica, essere in grado di convincere i professionisti e i cittadini, che l’interesse maggiore è la qualità delle cure e non il solo controllo economico delle stesse. Economia infatti non è solo risparmio ma utilizzo delle risorse che non sono infinite e tutela di un sistema sanitario equo solidale e universalistico.
Proprio nella dialettica fra opinioni, tendenze, preferenze diverse dei medici e il rispetto dei bisogni di salute dei cittadini “ nasce quel saper essere medico” che è l’essenza degli interventi in Medicina Generale. Si evita quindi d’avere solamente tecnici capaci di dare semplici prestazioni standardizzate, tali da creare un ambito in cui il pz.-cittadino perda la libertà di scelta e d’informazione e di conseguenza sia minato il “ rapporto di fiducia” che costituisce la base della relazione medico-paziente.
Allora potrebbe essere condivisibile che la libertà diagnostica e terapeutica sia solo dipendente dal principio “secondo scienza e coscienza”? No. Ritengo che la difesa della scelta personalizzata, in sanità, oggi passi solo attraverso un corretto rapporto costo/beneficio che derivi da conoscenze scientifiche condivise e contestuali tali da determinare una buona pratica clinica non criticabile o condizionabile da scelte di natura politica, non sanitaria, o solo economica.
Quali caratteristiche principali le LG devono rispettare?
- Devono rappresentare delle raccomandazioni, e quindi essere d’indirizzo di riferimento rispetto alla soluzione di un problema che come tutte le cose umane presenta delle possibili eccezioni che andranno naturalmente rispettate..
- Devono essere il risultato di revisioni sistematiche delle prove scientifiche disponibili, prodotte e condivise da tutti quelli che poi le devono applicare.
- Devono essere strumenti orientati alle decisioni e ai comportamenti clinici da tenere e quindi pratiche.
- Devono essere uno strumento portato per risolvere problemi che riguardano tutti i soggetti interessati, dai medici di famiglia sia specialisti ma anche d’organizzazione, sia il personale infermieristico o d’altre professioni interessate, sia i cittadini.
- Devono essere la sintesi di un lavoro multidisciplinare, dove diverse figura interessate al problema da risolvere partecipano in quel contesto realizzando la condivisione sia dell’obiettivo che del metodo del processo finale di diagnosi o terapia.
Sono elementi importanti poi la semplicità di comprensione e d’uso delle LG., la compatibilità con le opinioni correnti e la capacità di non suscitare troppe controversie, la distribuzione, la loro divulgazione compresa quella ai cittadini con eventuali versioni apposite.
Determinante è il problema della valutazione finale che non deve essere solo d’impatto sulle attitudini dei Medici, sulla salute dei cittadini, sui tetti di spesa, ma anche sull’efficacia e i costi degli interventi che tendono a modificare la gestione della salute.
Infine ritengo che sia ovvio come la partecipazione a un così complesso processo non possa che prevedere degli incentivi che se da un lato compensano il medico dall’altro costituiscono una garanzia per l’impegno dell’amministrazione nel passare da fasi solo progettuali o sperimentali a fasi di realizzazione e consolidamento tali da giustificare gli investimenti iniziali necessari. I medici, infatti, come tutte le categorie umane passano da atteggiamenti di tipo contemplativo e conservativo ad atteggiamenti d’azione e modifica dei comportamenti solo se possono avere un ruolo attivo che è tipico dei processi formativi dell’adulto. Gli incentivi quindi oltre che di natura economica diretta, possono anche essere proposti sotto forma di strutture, di servizi, di strumentazioni, di tipo culturale e scientifico. Negli ultimi dieci anni i medici si sono confrontati con una gran quantità di LG prodotte da organizzazioni pubbliche o private a vari livelli con raccomandazioni e conclusioni spesso in aperto contrasto fra di loro. A tutti i medici di famiglia deve essere garantito il diritto di scelta non solo su cosa possono fare, proprio per garantire quell’indipendenza di giudizio per il professionista e di scelta per il cittadino che rende l’assistenza del territorio plasmabile alle varie realtà del nostro paese.
In conclusione cerchiamo di fare nostro il significato vero di linea guida, o meglio di strada maestra, o d’area di riferimento. Non abbiamo timore del confronto, ma non perdiamo la nostra memoria storica e difendiamo la possibilità per tutti di scegliere liberamente. Sconfessiamo chi non avendo costruito nulla, pretende di criticare chi fino ad oggi, pur spesso da solo, il gradimento dei cittadini l’ha sempre avuto: il Medico di Famiglia.
Giandomenico Savorani
