La storia del nostro sistema sanitario nazionale fotografa il medico di medicina generale come la figura chiave, il perno professionale intorno al quale tutti i servizi e le strutture ruotano, rappresentando quella del medico di famiglia la figura di primo riferimento, fiducia e contatto per il cittadino, tanto in via preventiva quanto di fronte alla diagnosi di patologie. In questo numero, e in ulteriori comunicazioni che seguiranno, desideriamo realizzare un focus su tale figura, analizzandone in particolar modo il contesto storico, internazionale e normativo di tale professionità.
Il profilo fiduciario
Il carattere basilare della professione del medico di medicina generale è connesso al relativo profilo fiduciario, attestato dalla struttura relazionale che lo lega al cittadino (la c.d. libera scelta, la possibilità di revoca, la regola del massimale), la quale per tanto mal si presta ad essere mediata o filtrata dalle strutture del Servizio Sanitario Nazionale il meno possibile, per ispirarsi piuttosto al rapporto diretto e personale con i cittadini coinvolti, diversamente da quanto accade per i medici specialisti, le cui competenze sono espressione di un’esigenza sistemica di specializzazione e ripartizione del lavoro.
La figura del MMG adotta anche in Italia la veste di gate-keeper, facendo da “apri porta” ai servizi specialistici ospedalieri e non ospedalieri. Opera dunque in via coordinata con le altre figure sanitarie e mediche del SSN, sia dipendenti che autonome.
L’importanza sociale e la suddetta connotazione fiduciario-personalistica del rapporto convenzionato, sono quanto, verosimilmente, ha giustificato nella storia e continua a giustificare, il carattere autonomo della fonte normativa posta a presidiarne la disciplina. La sostanziale dipendenza economica, e la necessità di una forte integrazione nel SSN rendono per altro verso, in se stesse, poco giustificabile l’attuale specialità regolativa e diversificazione rispetto al settore del pubblico impiego.
I rappresentanti dei medici da un lato e le amministrazioni pubbliche interessate dall’altro lato, sono coloro che negoziano e co-determinano le regole, seppur nel rispetto di principi che presiedono alla coerenza del sistema ed al suo coordinamento con l’ordinamento giuridico nella concezione più ampia, dando così luogo ad una rara attuazione dell’art. 46 Costituzione sulla partecipazione dei lavoratori all’impresa – tanto più comprensibile trattandosi di settore pubblico.
Si tratta di una negoziazione complessa, che muove, o dovrebbe muovere, dalla base del sistema sanitario, in rappresentanza delle diverse parti interessate ai vari livelli, e che certamente trova il suo “colmo” nella negoziazione in sede nazionale; la forma di “Intesa in Conferenza Stato-Regioni” che assumono gli ACN costituisce l’attuale formula di collegamento di questa struttura speciale di negoziazione rispetto al sistema Stato nazione – di seguito alla “regionalizzazione” della materia sanitaria.
Il contesto europeo
La centralità del MMG, sia in chiave di categoria tecnico/professionale, sia per il ruolo gestionale e sistemico, si registra in tutta Europa, naturalmente con sfumature connesse alle diverse matrici che contraddistinguono lo sviluppo storico di ciascuna realtà (dove di taglio bismarkiano, dove beverigiano).
Il MMG è un dipendente in Svezia, Finlandia, Spagna, Portogallo e Grecia, mentre è un libero professionista in Austria, Belgio, Francia, Germania, Lussemburgo; è un convenzionato, oltre che in Italia, anche in Danimarca, Olanda, Irlanda, Inghilterra.
Nei paesi anglosassoni le categorie legali che descrivono il rapporto di lavoro dei sanitari all’interno del sistema nazionale possono essere comparate con quelle italiane: la libera professione italiana corrisponde al “contract”, la relazione dipendente corrisponde alla “hierarchy”, la relazione convenzionata può essere corrispondente alla c.d. “quasi – hierarchy” (parasubordinazione in italiano).
Le categorie remunerative sono anche queste comparabili (il sanitario può essere remunerato su base salariale – salary -, con una tassa sulla prestazione o ticket – fee for service, con una remunerazione capitaria – capitation e sono da monitorare formule nuove di remunerazione come quelle introdotte nel Regno Unito su base meritocratica legata alla effettiva qualità del servizio reso, obiettivi raggiunti etc. – pay for performance ma anche in Italia con la retribuzione variabili in base alla produttività.
Le norme
Il rapporto di lavoro convenzionato costituisce un’espressione dell’autonomia certamente “speciale”, a carattere funzionalizzato rispetto a interessi costituzionalmente tutelati.
Le norme fondative del vigente sistema di contrattazione sono:
- in primo luogo, l’art. 48 della Legge n. 833 del 1970 istitutiva del SSN,
- in secondo luogo la norma di cui all’art. 8 del D.lgs 502 del 1992 sul riordino del SSN.
Mentre la prima norma si esprime in termini indicativi, indica cioè i contenuti che l’ACN deve avere, senza pretese di auto-collocarsi in posizione gerarchica particolare nell’ordinamento, nel dettato dell’art. 8 del 1992 il legislatore delegato ha adottato una formulazione letterale che si esprime invece con la qualità del “principio” dunque di una norma il cui carattere di inderogabilità/imperatività appare rafforzato in sè.
Sul fronte del rispetto e dell’esecutività/efficacia delle regole, possiamo collocare le norme pattizie sul Collegio Paritetico Arbitrale (che paritetico non è: 4 membri su 7 sono espressione di una scelta della PA) come degli art. 25 e 27 ACN su monitoraggio e verifiche – collegabili a una norma di riferimento legale come l’art. 14 del D.lgs n. 505/1992 sul controllo della qualità dei servizi.
Tutto il settore sanitario costituisce un settore speciale a livello legislativo, ma anche su questo settore si applicheranno le regole e i principi derivanti dal diritto comunitario nella qualità di normativa prevalente.
Per quanto riguarda il settore del medico dipendente, la disciplina di riferimento è individuata nel testo unico di cui al D.lgs n. 165 del 2001, che disciplina i rapporti pubblici privatizzati. Oltre che dal CCNL di riferimento e dalle fonti europee. Le fonti europee di stampo giuslavorista sono applicabili, nella qualità di norme prevalenti su quelle di diritto interno, sia per il settore pubblico dipendente che per quello convenzionato.
Ambito normativo distinto e separato rispetto a quello che disciplina il rapporto individuale di lavoro, è quello che regola le c.d. relazioni sindacali.
In punto di relazioni sindacali, troviamo una sostanziale “tendenza” del settore convenzionato ad assumere la medesima disciplina del settore pubblico, posto che in questi termini si è espressa la norma legale di riferimento. La Legge n. 289 del 2002 (art. 52 comma 27 della Legge 289 del 2002, modificativo dell’art. 4 Legge n. 412/1991 comma 9) che ha istituito la SISAC quale struttura tecnica specificamente deputata alla negoziazione, indica l’applicazione delle norme previste dal D.lgs n. 165/2001 con un richiamo morbido (“tenendo conto” di quanto già stabilito per il pubblico impiego).
Nelle prossime settimane, analizzeremo con maggior attenzione il profilo normativo della professione, ponendo particolare attenzione anche a ciò che Fimmg ritiene sia utile che venga “recepito” in fase di rinnovo dell’ACN.
Giandomenico Savorani
Vice Presidente ScudoMedico
