Il 4 marzo 2016 si è svolto ad Arezzo il IX Forum permanente sulla responsabilità professionale sanitaria, avente ad oggetto la proposta di legge sulla responsabilità professionale del personale sanitario, testo attualmente al vaglio del Senato.
Il convegno ha avuto il particolare pregio di accogliere numerosi relatori di spicco ed esperti nel settore medicogiuridico, i quali hanno offerto un importante contributo su tematiche particolarmente delicate come il profilo penale e civile della responsabilità professionale, la natura giuridica della stessa con specifico richiamo al rapporto tra struttura e professionista, il ruolo delle linee guida e delle buone pratiche clinico assistenziali, per concludere con l’innovazione in ambito di gestione del rischio clinico e prevenzione del fenomeno della medicina difensiva. Una sessione specifica è stata dedicata al professionista di medicina generale e al pediatra di libera scelta, in relazione alla specificità del ruolo che svolge nell’assistenza territoriale.
Ma partiamo dalla prima sessione: La responsabilità penale del professionista sanitario.
L’analisi della responsabilità penale del medico si presenta come un tema particolarmente sensibile in quanto il professionista, anche nel commettere il fatto colposo non rompe il rapporto sociale, come accade invece con un assassino o un truffatore.
Per tale ragione, considerata la specificità dell’attività svolta dal medico, risulta necessario identificare quali strumenti possano essere utili per accertare la rilevanza penale della condotta e del grado della colpa in particolare, come le contingenze del caso concrete e gli altri aspetti che abbiano inciso sul verificarsi dell’evento. Il grado della colpa è, infatti, correlato, sottolineano i diversi relatori, non tanto alla gravità dell’evento verificatosi quanto piuttosto al quantum di difformità rispetto alle regole di condotta.
Si apre, quindi, l’analisi dei differenti profili della colpa. Nel disegno di legge si afferma che il medico non è responsabile per colpa grave nel caso in cui abbia rispettato le linee guida. Le linee guida, tuttavia, è necessario specificarlo, quali regole di perizia, potranno comportare la sola depenalizzazione dell’imperizia e non degli altri profili della colpa, quali imprudenza e negligenza.
A ciò si aggiunge la necessità di tracciare la rotta per delineare il ruolo da attribuire alle linee guida e alle buone pratiche clinico-assistenziali e quali caratteristiche debbano possedere. L’eccessiva quantità di linee guida presenti ad oggi nella medicina moderna disorienta non poco il professionista e per tale ragione risulta prioritario delineare gli elementi oggettivi di cui devono essere in possesso come l’autorevolezza e la contestualizzazione sulla base delle evidence based medicine; solo in tal modo esse potranno diventare concretamente strumenti di ancoraggio a comportamenti di buona condotta e dare parametri per condotte esenti da responsabilità. E’ necessario, quindi, oggettivare le linee guida senza dimenticare che esse hanno quale oggetto cardine il malato nella sua globalità e non la malattia.
La responsabilità civile della struttura sanitaria e del professionista.
Il rapporto medico-paziente ha subito un grande cambiamento socio-culturale. Con il superamento della concezione paternalistica del medico vi è stata una ridelineazione e presa di coscienza del paziente e del suo diritto alla salute attraverso un’adeguata informazione. Ora, tuttavia, alla luce del gravoso contenzioso che ne è derivato, risulta prioritaria un’analisi della crisi di professionalità del medico, in relazione alla c.d. “medicina difensiva”. In tale sessione è stata analizzata la natura giuridica della responsabilità della struttura e del professionista. La norma di legge mantiene un riconoscimento contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria sulla base del contratto atipico di spedalità e degli obblighi di custodia che la struttura ha nei confronti degli assistiti.
Ciò comporta l’applicazione delle specifiche regole del codice civile sul piano della prescrizione e dell’onere probatorio; in caso di evento dannoso il paziente dovrà dimostrare solo il contatto avuto con la struttura e il danno subito mentre sarà a carico della struttura dover dimostrare la mancanza di causalità tra condotta e danno e, quindi, di non essere stata inadempiente.
Diversamente l’articolo 7 del disegno di legge riafferma a livello normativo la responsabilità del professionista come extracontrattuale, nel pieno rispetto degli elementi peculiari propri dell’attività svolta dai medici e del loro rapporto con i pazienti. In termini strettamente processuali ciò comporterà un’importante riduzione dei termini di prescrizione (da dieci a cinque anni) e l’inversione dell’onere della prova, prevedendo a carico del paziente danneggiato l’onere di provare sia il danno subito sia il nesso di causalità tra l’evento e la condotta medica.
In tale ‘doppio binario’ un nodo da sciogliere rimane, comunque, la disciplina dell’azione di rivalsa della struttura nei confronti dell’esercente e nonché gli effetti, in termini, di contenzioso della previsione nell’articolo 13 del disegno di legge dell’obbligo delle strutture sanitarie e delle imprese di assicurazione di comunicare all’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell’atto introduttivo.
Responsabilità civile del medico di medicina generale
ScudoMedico, rappresentato dal presidente Roberto Venesia, il vicepresidente Dario Grisillo e il consulente legale Luigi Principato, ha moderato la sessione specifica dedicata al medico di medicina generale e al pediatra di libera scelta in virtù della peculiare attività da loro svolta, quali referenti della salute nel territorio e soggetti cardine della continuità dell’assistenza, figure che mantengono un rapporto costante e continuo con i propri pazienti, valutandone efficacia e costi di terapie in termini di salute. Di particolare pregio risulta il riferimento esplicito ai professionisti convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale nell’articolo 7 del disegno di legge, tale da fugare ogni dubbio interpretativo e rendere certa l’applicabilità del regime extracontrattuale ai medici di medicina generale.
Viene, inoltre, a delinearsi con chiarezza il rapporto intercorrente tra il medico convenzionato e la Asl di riferimento. Egli è ausiliario della ASL quanto all’adempimento dell’obbligazione, senza che ciò incida sulla natura del relativo rapporto. La prestazione, infatti, s’iscrive in un momento esecutivo di un obbligo preesistente derivante dalla legge che grava esclusivamente sul medico convenzionato del cui operato la Asl si sia avvalso per adempiere alla propria obbligazione. La Asl sarà, quindi, chiamata a rispondere anche per l’operato del medico.
Il rapporto obbligatorio del medico di medicina generale deriva, infatti, dal patto normativo, dall’art. 25 della legge n. 833 del 1978, ma il medico mantiene autonomia nello svolgimento della sua attività. Anche e in particolar modo in relazione alla medicina generale si apre il problema inerente le linee guida, le quali, per la specificità e complessità della medicina generale, non sono in grado di offrire standard legali precostituiti.
Sono, al contrario, proprio le buone pratiche clinico-assistenziali a risultare maggiormente rappresentative della complessità del caso concreto nella medicina moderna e dell’approccio assistenziale della medicina di famiglia nel particolare. Esse rappresentano un elemento costitutivo per la buona riuscita dell’atto medico.
Particolarmente apprezzabile risulta, inoltre, la volontà del legislatore di deflazionare il contenzioso in ambito medico-sanitario, prevedendo, all’articolo 8 del disegno di legge, un tentativo obbligatorio di conciliazione e l’espletamento di una consulenza tecnica in via preventiva. Tale istituto, infatti, come confermato dai numerosi esperti presenti, è particolarmente efficace e in grado di risolvere le controversie in via conciliativa riducendo notevolmente la percentuale di cause, come dimostrato dall’esperienza fatta fino ad oggi.
La consulenza tecnica ha, quindi, un ruolo nodale e per poter realizzare in maniera ottimale tale processo di cambiamento è necessario evidenziare un’importante criticità rappresentata dalle consulenze tecniche e dai criteri di selezione degli iscritti all’albo dei consulenti tecnici. A fronte delle evidenze emerse nel settore si ritiene indispensabile e fondamentale una riformulazione dei criteri relativi alla revisione degli albi, facendo leva più che sul numero degli incarichi conferiti dal professionista, sull’esperienza professionale maturata nel campo specifico di interesse, tra cui la medicina generale.
Per poter realizzare in maniera ottimale tale processo di cambiamento è, tuttavia, necessario evidenziare un’importante criticità rappresentata dalle consulenze tecniche e dai criteri di selezione degli iscritti all’albo dei consulenti tecnici. A fronte delle evidenze emerse nel settore si ritiene indispensabile e fondamentale una riformulazione dei criteri relativi alla revisione degli albi, facendo leva più che sul numero degli incarichi conferiti dal professionista, sull’esperienza professionale maturata nel campo specifico di interesse, tra cui la medicina generale.
La sicurezza delle cure in sanità. Attività di gestione del rischio clinico.
Infine, un’altra importante innovazione del disegno di legge è rappresentata dalla previsione, nel primo articolo, della sicurezza delle cure quale parte costitutiva del diritto alla salute. La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.
Per tale ragione è necessario prevedere un lavoro sinergico tra tutti i soggetti coinvolti, lavorare proattivamente con modelli di gestione del rischio specifici e attuali. Un’attenzione particolare deve essere, inoltre, rivolta all’equipe medica, al lavoro svolto in sinergia tra differenti operatori sanitari. Basti pensare che il 10% delle persone che entrano in un ospedale è soggetto ad un evento avverso e il 50% di tali eventi sarebbe prevedibile e quindi prevenibile.
La chiave di volta per raggiungere un sistema sostenibile e più sereno per i professionisti risiede, quindi, in un’analisi statistica non solo ex post dei sinistri verificatisi ma anche ex ante al fine di correggere i comportamenti disfunzionali e prevenire il verificarsi di eventi avversi. L’interazione umana rappresenta l’elemento cardine per superare le resistenze e velocizzare il cambiamento, organizzando il lavoro secondo i limiti cognitivi e tenendo conto delle risorse in uso. E per far ciò è fondamenta implementare l’analisi dei processi organizzativi.
Redazione
ScudoMedico
